结直肠癌（CRC）是原发于大肠上皮的恶性肿瘤，由于结直肠癌早期几乎没有症状，我国临床上几乎80%的结直肠癌患者发现时就是中晚期，近半数患者生存期不超过5年。

其实结直肠癌不同于很多其他的癌种，它在进入到癌变之前有一个10年以上的窗口期，就是癌前病变时期，90%以上的患者可以通过早诊早治发现。我们只要在这个时期发现它，并且阻断它的发生发展，就可以降低结直肠癌的发病率。还有相当一部分分期为I期的患者就是在结直肠癌初起之时，症状尚不十分明显，病人也没有觉得痛苦，通过早诊早治，这部分患者的5年生存率能达到90%以上，而Ⅳ期患者则降至14%。

目前的筛查技术有：基于粪便检测的方法包括粪便免疫化学测试（FIT）和多靶点粪便FIT-DNA检测。

FIT也就是我们体检的时候做的大便常规，相对来说，比较便捷、经济实惠，已成为最广泛的CRC早期筛查技术，推荐筛查周期为每年1次，也就是每年体检的时候常规检查一下，但是该方法的灵敏度相对低一点。大便常规对于已然患病的患者灵敏度会更高，但是对于息肉癌前病变这类早期病变的检测灵敏度就比较偏低。

多靶点粪便FIT-DNA检测是利用粪便DNA检测技术检测粪便中肠道肿瘤脱落细胞的特异性标志物，并与FIT相结合的检测方法。该方法提高了结直肠进展期腺瘤的检出灵敏度和特异度，但检测费用相对较高，筛查周期为每1~3年1次。

电子结肠镜检查是CRC筛查的金标准，同时可以明确病理诊断。推荐有条件的地区采用规范化全结肠镜检查行早期CRC的筛查。结肠镜检查对病变的检出率受多重因素的影响，比如肠道准备情况、内镜操作技术、检查者对病变的识别能力、检查时间等因素的影响，高质量的结肠镜检查是保证筛查效果的关键。

1.充分的结肠镜检查前肠道准备。为了提高结肠镜检查的效果，改善肠道准备的耐受性，推荐“分次给药”进行肠道准备，即患者在结肠镜检查前1天和检查当天分次作肠道准备。

2.由受过系统训练的有经验的内镜医师进行结肠镜检查，检查时应记录进入的深度，是否到达盲肠，以及退镜时间，并拍照。

3.盲肠插镜率应≥95%，未行活检或治疗的肠镜检查退镜时间应≥6min。

4.年龄>50岁的人群，男性的腺瘤检出率一般>25%，女性的腺瘤检出率>15%。

1.普通人群筛查方案：中国人群CRC发病率自40岁开始上升，因此，推荐我国结直肠肿瘤筛查对象为40~74岁一般人群。人群组织性筛查的方案，推荐直接行每5~10年1次结肠镜检查。

2.高危人群直接建议电子结肠镜检查：

·若筛查对象的2个一级亲属确诊CRC或进展期腺瘤（或1个一级亲属确诊年龄<60岁），建议从40岁开始或比家族中最早确诊CRC的年龄提前10年开始，每5年进行1次结肠镜检查。

·对于腺瘤性息肉综合征患者或致病突变携带者，建议应每年进行1次全结肠镜检查。

·对于Lynch综合征家系中携带致病突变者，建议自20~25岁开始接受结肠镜检查，每2年一次，直到40岁，然后每年接受1次结肠镜检查。

·溃疡性结肠炎患者最迟应在症状出现8年后接受肠镜筛查，并接受全结肠多部位活检。

1.一级亲属有CRC疾病史；

2.本人有癌症史（任何恶性肿瘤病史）；

3.本人有肠道息肉史；

4.同时具有以下两项及两项以上者：①慢性便秘（近2年来便秘每年在2个月以上）；②慢性腹泻（近2年来腹泻累计持续超过3个月，每次发作持续时间在1周以上）；③黏液血便；④不良生活事件史（发生在近20年内，并在事件发生后对调查对象造成较大精神创伤或痛苦）；⑤慢性阑尾炎或阑尾切除史；⑥慢性胆道疾病史或胆囊切除史。

早期结直肠肿瘤首选内镜下切除，但应该规范化治疗，内镜切除的术前、术后评估：术前推荐内镜治疗前应用EUS、腹盆腔增强CT、胸部CT及直肠增强MRI等影像学检查进行临床分期，排除浸润达到/超过肌层、区域淋巴结转移或远处转移的患者；术后要进行规范的标本取材及病理诊断，以确定术后是否需要追加根治性的外科手术。

内镜切除标本后追加外科手术也是有判断标准的，通常会考虑：

1.基底切缘阳性；

2.组织学呈分化差的癌（低分化腺癌、未分化癌、印戒细胞癌、黏液腺癌等）；

3.SM深层浸润；

4.脉管侵犯阳性；

5.肿瘤出芽G2/G3。

对于部分高龄、低位直肠癌患者保肛意愿强烈而不愿接受手术者，可考虑提交多学科会诊（MDT）讨论后行补救性放化疗。

以上类型的肿瘤就算不追加手术，复发概率也是非常低。因此对于术前评估提示超出内镜切除适应证范围的早期肿瘤以及内镜切除术后评估需要追加外科手术的患者，建议结合肿瘤生长位置、大小、患者手术耐受度以及患者意愿等综合考虑决定具体的手术方式以及切除范围。

常见的遗传性的结直肠癌主要是家族性腺瘤型息肉病和林奇综合征，都是常染色体显性遗传病，例如家族性腺瘤型息肉病致病基因为APC基因。

APC基因是一种肿瘤抑制基因, 患者遗传一条突变APC基因即会发病，APC基因突变的致病风险很高，患病亲代遗传给子代的概率高达50%，遗传了突变的APC致病基因会导致结直肠、小肠、胃多发息肉，颗数达100颗以上。而更为可怕的是患者到40岁左右基本发生癌变。因此早诊早治就起到非常关键的作用了，在癌变之前切除靶器官，也就是大肠，就能避免癌变进而危及生命。

对于罹患这类遗传病的患者在备孕后进行胚胎植入前遗传学检测（PGT），即：进行植入前活检和遗传学分析，选择不携带致病基因的胚胎移植到宫腔，从而获得“正常胎儿”。通过该生殖辅助技术，可以从源头上防治FAP，让遗传性肠癌患者生育健康的下一代，阻断FAP进一步往下传递。

结直肠腺瘤及Ⅰ~Ⅲ期CRC经治疗后无肿瘤残留者均应规律随访。随访的目的是尽早发现复发和（或）异时新发结直肠肿瘤，并通过及时的干预改善长期生存。

常规随访内容包括：

1.体格检查，需要进行肛门指诊；

2.CEA监测；

3.肝脏超声检查（Ⅰ~Ⅱ期）；

4.每年1次胸腹盆CT（Ⅲ期或CEA、超声异常时）；

5.纤维结肠镜检查，推荐术后1年内进行结肠镜检查，如果术前因肿瘤梗阻无法行全结肠镜检查，术后3~6个月检查；每次结肠镜检查若发现进展期腺瘤，需在1年内复查；若未发现进展期腺瘤，则3年内复查，然后每5年1次；

6.PET-CT不是常规推荐的随访/监测手段，仅用于临床怀疑复发，但常规影像学阴性的患者，可考虑行PET-CT检查；

7.由于直肠癌患者局部复发风险高于结肠癌患者，建议直肠癌患者在术后2~3年内适当增加结肠镜检查的频率。

主持广西教育厅教改课题1项，广西卫健委青年基金课题1项，广西医科大学青年基金课题1项（已结题），广西食品药品监督管理局课题1项，clinical trials.gov.PRS注册临床研究1项；第一作者或通讯作者发表论文7篇，其中SCI论文3篇。获得国际NOSES经典手术视频大赛华南赛区第三名。广西医科大学青教赛一等奖。

张小龙，广西医科大学一附院结直肠肛门外科主任医师。任中国医师协会中西医结合医师分会肛肠病学专家委员会委员，广西中西医结合学会肛肠分会副主任委员，广西预防医学会肛肠病防治专业委员会副主任委员，广西抗癌协会大肠癌专委会常委，中国NOSES联盟广西分会常委。获广西科技进步二等奖一项。对结直肠肿瘤及肛门部疾病的诊断和治疗具有丰富的临床经验。