近日，到广西医科大学第一附属医院呼吸与危重症医学科哮喘团队复诊时，重度哮喘的C大叔告诉医生，自己感觉越来越好，还与家人顺利自驾旅行。这位自幼反复喘息、被团队连续管理超过20年的C大叔，其病情变化成为哮喘团队推行“生物靶向治疗+规范慢病管理”模式的典型病例。

▲专家在哮喘专病门诊为患者诊疗。

C大叔是我院哮喘团队慢病管理的第一位患者，编号0001。他自幼反复喘息，属于重度哮喘。从2003年至今，团队进行了长达23年的连续管理，通过规范诊疗、随访、个体化用药指导、各种合并症处理、病情监测与生活方式干预等，C大叔症状显著好转、急性发作减少，日常活动不受限。

在长期管理中，团队持续为C大叔监测肺功能变化及哮喘控制测试（Asthma Control Test，ACT）等各项评估，通过客观数据分析发现：C大叔虽病情整体可控，但肺功能有下降趋势，且过去一年有1次急性发作。

随着精准医学时代的到来，团队积极与国内外哮喘诊治先进理念接轨，为C大叔评估并加用了个体化靶向方案，在坚持原有规范诊疗的基础上，联合精准用药，大大降低未来发作风险，生活质量进一步提升，实现更优病情控制。

在近期复诊时，C大叔状态良好，他真诚感谢团队二十余载的守护。

▲团队收到的锦旗。

对于饱受重度哮喘困扰的患者而言，反复急性加重、生活质量低下、长期依赖激素、动辄急诊住院，都是压在他们身上的沉重枷锁。我院哮喘诊疗团队依托规范化诊疗体系，将精准治疗与全周期慢病管理深度结合，帮助重度哮喘患者显著减少发作、提高生活质量、改善肺功能、逐步脱离口服激素，回归正常生活。

首先，团队严格遵循国内外指南，以细致的诊疗流程和高度负责的临床态度，结合患者临床实际情况，为患者精准分型、匹配个体化治疗策略，指导患者在规范吸入治疗的基础上，选择恰当的生物靶向药物，降低患者急性加重与住院风险、提高肺功能、助力减停口服激素，提升运动能力与生活质量。

其次，进行规范长期慢病管理：

①构建全方位慢病管理体系：细致评估患者共病与合并症，借助医院多学科专家团队，予以患者综合治疗策略。例如，团队与内分泌科强强联合，为肥胖型哮喘患者实现哮喘控制与科学减重；与耳鼻咽喉头颈外科专家共同管理上下气道共病；与风湿免疫科、血液内科等多学科合作，助力重度哮喘与嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）等鉴别诊断；与感染性疾病科合作，为哮喘合并寄生虫感染患者顺利开展驱虫治疗并有效避免其诱发哮喘加重等等。

②个体化长期随访：实现诊断-评估-调整-随访闭环管理，定期评估ACT、哮喘控制问卷（ACQ）、莱斯特咳嗽问卷（LCQ），监测肺功能、炎症指标与用药依从性，动态调整方案。线下就诊与线上复诊相结合，在院内网络管理平台基础上，将优质诊疗服务延续至院外，实现长期管理不断档。

③诱因管控与健康教育：过敏原规避、戒烟、呼吸康复训练、自我监测指导，及时处理感染等合并症，指导患者自我管理、提高依从性。

据悉，我院哮喘团队是较早开展哮喘规范化诊治的专业力量，拥有标准化哮喘专病门诊，哮喘诊疗和科研成果丰硕，在国家PCCM哮喘专病照护能力评审中获示范单位称号。

邓静敏

呼吸与危重症医学科，教授，主任医师，医学博士，硕士研究生导师，长期从事呼吸内科临床、教学、科研工作。擅长支气管哮喘（包括重度哮喘、难治性哮喘、哮喘合并过敏等）、慢性咳嗽与难治性咳嗽、嗜酸粒细胞相关肺部疾病、支气管扩张症、疑难和罕见呼吸系统疾病的诊治与研究。中国医师协会变态反应医师分会 呼吸过敏性疾病学组委员、呼吸医师分会哮喘与变态反应工作委员会委员，中国医药教育协会慢性气道疾病专委会常委，中国老年医学会呼吸病学分会委员，中国康复医学会变态反应性疾病康复专委会委员，广西预防医学会过敏性疾病防治专委会副主委，广西医学会变态反应学分会常委，广西医师协会呼吸医师分会常委等，主持或参与多项省级或国家级课题，以第一作者及通讯作者发表核心学术论文60余篇，其中SCI 20 篇。获广西科技进步奖一等奖1项、二等奖2项。

杨美玲

呼吸与危重症医学科，医学硕士，主任医师，中华志愿者协会呼吸科专业组委员，中国健康促进基金会呼吸病学委员，中国呼吸肿瘤协作组（CROC）广西分会副主委，广西医学会呼吸病分会委员兼秘书，广西医师协会呼吸病分会委员兼秘书，广西壮族自治区医疗保障局评审专家库专家，广西医学会内镜分会常务委员，广西医师协会呼吸内镜分会常务委员，广西预防医学会过敏性疾病防治专委会常委委员，广西抗癌协会肿瘤免疫治疗专业委员会青年委员常务委员，广西抗癌协会青年理事，发表SCI 4篇，中华结核与呼吸杂志、中华医学杂志等核心期刊发表论文10余篇，主持广西卫健委课题1项，参与国家、省、厅科研课题6项，参编著作1部，荣获广西医药卫生适宜技术推广奖2项。

【哮喘团队成员】

韦旋

呼吸与危重症医学科，医学博士，副主任医师，硕士研究生导师，中国康复医学会呼吸康复委员会第二届基层呼吸康复专业组委员，中华志愿者协会中西医结合专家志愿者委员会呼吸科专业组委员，广西中西医结合学会呼吸病学分会委员，广西预防医学会第一届过敏性疾病防治专业委员会委员，广西医学会变态反应学分会第一届青年委员会委员，全国慢性咳嗽亚专科建设广西工作组秘书。

梁斯巧

呼吸与危重症医学科，医学博士，主治医师，长期致力于呼吸系统疾病的临床与科研工作，具有丰富的呼吸系统疾病诊治经验，主要研究方向为支气管哮喘等慢性气道炎症性疾病、复杂肺部感染及免疫缺陷相关疾病的临床与基础研究。主持及参与多项校级、省级及国家自然科学基金课题，相关研究成果发表于Top 1区期刊《Emerging Microbes & Infections》等高水平SCI杂志，以第一作者及通讯作者身份在核心期刊和SCI收录期刊上发表多篇学术论文。现任广西预防医学会病原监测及生物信息专业委员会委员、广西中西医结合学会呼吸病学分会委员。2021年被评为广西医科大学优秀教师。

【肺功能质控专家】

李梅华

呼吸与危重症医学科，医学博士，教授，主任医师，硕士研究生导师，中华医学会肺功能学组委员，中华医学会呼吸病学分会中国慢阻肺联盟广西常委，广西医学会呼吸病学分会常委，广西医学会呼吸病学慢性阻塞性肺疾病学组委员，广西医学会呼吸病学间质性肺疾病学组副组长，广西医学会呼吸病学疑难与罕见病学组委员，中国健康促进基金会呼吸病学专家委员会委员，中国初级卫生保健基金会华南区呼吸罕见病专业委员会委员，广西呼吸基层联盟委员，广西中西医结合学会变态反应专业委员会委员。

陈长荣

呼吸与危重症医学科呼吸检查室，医学博士，主治医师，从事肺功能检查工作多年，主持广西卫健委课题1项，参与多项校级、省级和国家级课题，以第一作者发表SCI 2 篇。

【哮喘慢病管理护理团队】